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賠或不賠 尺度如何拿捏？

  當客戶的認知與壽險公司產生落差造成爭議時，與會的業者代表一致表示，除了請教公司的醫師顧問外，也會派調查員到醫院調查，甚至是參考同業的處理，只要可以合理解釋的都會如數理賠。

  但是就個案的處理業者之間的看法也有差異，例如談到安胎，徐植萱認為在懷孕過程中，安胎屬於個人體質的問題，最好的方式就是臥床靜養，胎兒保住了就能順利分娩，這在懷孕過程中屬於除外責任。論及剖腹，即使條款沒有規定到如醫生提到頭胎剖腹，第二胎自然產的危險性高，還有骨盆腔狹小等問題造成不得不的剖腹，壽險公司不給付就很奇怪。

  盧國揚則說，安胎雖屬理賠範圍之內，但當理賠人員處理天數給付的問題時，通常除了醫護人員的專業證明，也會參考曾經發生過相同狀況的親友，住院療養實際需要的天數長短，就事實本身去認定是否合情合理。至於某些狀況有的公司賠有的公司不賠，會因為個案而有所差異，沒有辦法把所有的理賠人員綁在一起，機械化地做到絲毫不差。

  就業者的說法，沈煥昌強烈地質疑，業者理賠步調不一致，消費者對保險公司的滿意程度，當然會出問題。他不諱言指出業者所擔心的理賠件數或金額高漲，來自有保險金給付的誘因，病患或業務員「建議」醫師更改病歷；也有醫生擔心一旦發生醫療糾紛得負龐大的責任，而採取最直接安全的做法──聽從病患的要求。但這只是少數，如果能統一比照健保核付的標準，不刁難保戶，甚至從制度面的改變著手，例如保單設計有生育津貼等，爭議就能迎刃而解。

理賠談統一太困難 問題怎麼解？

  因懷孕分娩衍生的醫療爭議要統一比照健保核付的標準，在業者看來窒礙難行。徐植萱強調，無法衡量的危險，一開始就會排除在理賠範圍之外。保險有對價的考量，假使商品的設計沒有將該部分危險對應的費率計算在內，要求壽險公司開放理賠沒道理。沒有適度的規範，將造成醫療險整體保費不斷提高，受影響的是全體保戶。

  蔡榮杰認為，商品本身應有差異化存在，保障多寡對應的是保費的高低，消費者可以自由選擇，全部統一對消費者而言不見得有利。

  吳方興則表示，保險法第52條訂有應探求當事人的真意，其中當事人應包括保險公司與全體被保險人，當初條款如何訂定就該如何處理，否則對保險公司及其他被保險人都不公平。理賠是壽險公司服務的一環，追求客戶滿意度的同時也必須盡到善良管理人的義務，為公司把關。

杜絕理賠爭議應從銷售時做起

  既然統一理賠處理太困難，賠或不賠標準不一的問題又該如何化解？盧國揚解釋，理賠人員並非都是站在替公司省錢的立場，糾紛的避免應從前端銷售的業務員對條款做基本的解釋，商品設計必須對理賠限制清楚解釋。

  最後陳富琴則建議，業者應做到核保從嚴、理賠從實；未來商品設計更加周延。另外，就她處理爭議的經驗發現，消費者有時候在意的倒不是理賠金究竟給不給，而是理賠人員的態度。倘若業者都能留意到這些部分，或許可以減少爭議的產生。